به گزارش برداشت روز، به نقل از روابط عمومی و امور بین‌الملل پژوهشکده بیمه، هدف از انجام این طرح پژوهشی، بررسی نظام‌های نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی و نحوه دخالت نهاد ناظر در این نرخ‌گذاری‌ها است. آسیب‌شناسی نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی در صنعت بیمه کشور و همچنین، مدیریت ریسک بیمه‌های درمان گروهی از دیگر اهداف این تحقیق به شمار می‌رود.
در این پژوهش علاوه بر احصاء چالش‌ها و آسیب‌های موجود در نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی؛ نظام بیمه و سلامت، نظام نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی، عوامل تعیین کننده در حق بیمه درمان گروهی و نحوه دخالت نهاد ناظر در نرخ‌گذاری این بیمه‌ها در کشورهای هند، آمریکا، ترکیه، استرالیا، سوئیس و ایران مورد بررسی قرار گرفته و جزئیات آن در هر کشور به صورت مجزا ذکر شده است.
بررسی نحوه طبقه‌بندی و مدیریت ریسک بیمه‌های درمان گروهی در برخی کشورهای منتخب آمریکا، استرالیا، آلمان، انگلستان، ژاپن، سوئیس، سوئد، فرانسه، کانادا، کره جنوبی بخش دیگری از این پژوهش را تشکیل می‌دهد. در این راستا، روش‌های مواجهه بیمه‌گران درمان این کشورها با ریسک‌های احصاء شده و الگوهای مورد استفاده نیز مورد بررسی قرار گرفته است. در پایان پیشنهادات اصلاحی بر اساس یافته‌های این پژوهش و با توجه به مطالعه تطبیقی صورت گرفته، جهت اعمال در آیین‌نامه ۹۴ شورای عالی بیمه ارائه گردیده است.
بر اساس یافته‌های پژوهش، چالش‌ها و آسیب‌های موجود در نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی را می‌توان در سه دسته ارزیابی ریسک، برگزاری مناقصه و رقابت کاذب و چالش‌های قانونی و مقرراتی قرار داد که برای برطرف نمودن آنها، صنعت بیمه می‌تواند راهکارهای متفاوتی را به کار گیرد.
برای رفع چالش‌های موجود در زمینه ارزیابی ریسک بیمه‌های درمان گروهی، بیمه‌گران می‌توانند پایگاه‌های اطلاعاتی خود را به منظور پایش رفتار بیمه‌ای بیمه‌گذاران و شناسایی الگوی رفتاری آنها تقویت نموده و مبانی ریسک را جهت ارزیابی دقیق ریسک شناسایی و اعمال نمایند. همچنین، پیشنهاد می‌شود از اکچوئران توانمند در این زمینه برای محاسبه نرخ‌ها در راستای رعایت موازین فنی مذکور در آیین‌نامه‌های بیمه درمان استفاده کنند تا نرخ‌ها با تعرفه‌ها و هزینه‌های صورت گرفته در بیمه‌های درمان گروهی همخوانی داشته باشد.
در جهت رفع چالش‌های موجود در زمینه برگزاری مناقصه و رقابت کاذب در بیمه‌های درمان گروهی، نهاد ناظر می‌تواند سامانه‌ای را برای ثبت مناقصات بزرگ راه‌اندازی نماید و کلیه درخواست‌های بیمه‌گذاران را بر مبنای پوشش‌های قابل ارائه در آیین‌نامه ۹۹ شورای عالی بیمه پایش و از سوی دیگر، نرخ‌های ارائه شده توسط شرکت‌های بیمه را مورد ارزیابی قرار دهد تا از مناسب بودن نرخ‌ها، اطمینان حاصل کند. همچنین، نهاد ناظر می‌تواند سالانه نرخ‌هایی را به عنوان حداقل نرخ پایه در بیمه‌های درمان گروهی تعیین نموده و شرکت‌های بیمه را موظف به اعمال این کف نرخ نماید.
برای رفع چالش‌های موجود در زمینه موارد قانونی و مقرراتی، پیشنهاد می‌شود نهاد ناظر، نظارت دقیقی بر قراردادهای بیمه‌های درمان گروهی و کنترل شاخص‌های مناسب (مانند ضریب خسارت، نسبت هزینه‌های عملیاتی، زمان گردش و …) داشته باشد تا از نرخ‌شکنی و ارائه نرخ‌های غیرفنی جلوگیری نماید. همچنین، پیشنهاد می‌شود هماهنگی با وزات بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در خصوص زمان تغییر تعرفه‌ها داشته باشد تا تغییر تعرفه‌ها، شرکت‌های بیمه را در ایفای تعهدات با مشکل موجه نکند.
علاقه‌مندان برای مشاهده و دریافت متن کامل طرح پژوهشی «مطالعه نظام‌های نرخ‌گذاری و مدیریت ریسک بیمه‌های درمان گروهی» می‌توانند به بخش پژوهش و‌بسایت پژوهشکده بیمه به نشانی https://www.irc.ac.ir/fa-IR/Irc/4944/Articles/view/16040/1651/ مراجعه نمایند.
